İnsan sesinin esnekliği düşüncelerimizi, duygularımızı, sevinçlerimizi, korkularımızı yansıtabilecek özellikte olması nedeniyle tüm yaşayan varlıklardan bizi ayırmaktadır.

Her bireyin sesi kendine özeldir ve bir nevi imzası gibidir. Antik Yunan’da sesin kişinin karakteri için çok önemli olduğunu ifade etmek için sesin kalpten çıktığına inanırlardı.

Ancak bu kadar özel olan ses, maalesef ki yaş ilerledikçe vücutta ortaya çıkan hormonal, nörolojik vb. bazı değişikliklerden etkilenmekte ve niteliğini değiştirmektedir. En yetenekli ve elit ses sanatçıların çok çok azı 50-60′lı yaşlardan sonra bazı zor parçalarda performanslarını devam ettirebilmektedir. Kişiler 80-90′lı yaşlara eriştiğinde, ses aralığındaki kaybın yanısıra sesin gücü azalmakta ve kadın-erkek sesi arasındaki fark da yavaş yavaş ortadan kalkmaktadır.

Sesin fizyolojisi:
Ses telleri adı verilen, aslında sanılanın aksine hiç de elektrik kabloları gibi bir anatomiye sahip olmayan mukozal 2 katlantı, sesin titreştirilmesinden sorumlu organlardır. Konuşma ve şarkı söyleme sırasında sese esnekliğini veren ses telleri, ses kutusu adı verilen larinks organının bütünüyle hareketi ile bunu gerçekleştirmektedir. Bunun dışında yüz yapısı, sinüsler ve göğüs kafesi de rezonatörler (sesin yankılanmasını sağlayan organlar) olarak sesin rengini ve karakterini verirler.
Bu 3 yapıya ek olarak vücudun pek çok alanı da sesin niteliğini etkiler. Örneğin çene ya da boyundaki gerginlik sesin esnekliğini azaltıp seste yorgunluğa yol açar. Kişi dik durduğunda ses en güçlü formuna ulaştığı için, kas-iskelet sorunları olan kişilerde de ses olumsuz etkilenir. Bunun yanısıra, diyafram (göğüs kafesi ile karın boşluğunu birbirinden ayıran kastan oluşan zar) ve karın bölgesindeki kramp, bağırsak sorunları gibi durumlar da sesi bozabilir. Psikolojik sorunları olan kişilerde kişinin ses tonundaki kendine güven kaybolacağından, daha zayıf ve titrek bir ses oluşmaktadır. Nörolojik sorunları olan kişilerde de tüm bu organların çalışmasını sağlayan sinirlerdeki sorunlar ses kalitesini bozmaktadır.

Yaşlanmanın Larinks ve Ses Tellerine Etkisi:
Larinks, kıkırdaktan oluşan bir yapıdır ve hayatın ilk anlarından itibaren olgunlaşma sürecine başlayıp hayatın sonuna kadar bunu devam ettirebilen bir organdır. Yaş ilerledikçe kemikleşme başlar ve buna bağlı olarak daha sert bir yapı haline gelir. Ses tellerinin 3 boyutlu hareketini sağlayan larinks içi eklemlerde de bu sertleşmeye bağlı hareket kısıtlılığı başlar ve ayrıca kas yapısı da yaşa bağlı zayıfladıkça ses telleri kütlesinde azalma gerçekleşir. Ses telleri hafifçe yaylanır ve bu da konuşma sırasında bazı seslerde ses tellerinin birbiriyle tam olarak yakınlaşmasını engeller ve aradaki boşluktan olan hava kaçağına bağlı daha “soluklu” bir ses karşımıza çıkar.

Ses tellerinin titreşebilmesi için ses telleri yüzeyinde nemlilik olması gerekir. Yaş ilerledikçe tükrük salgısının azalmasına bağlı ortaya çıkan ağız kuruluğunun yanısıra ses telleri üzerindeki tabakada da kuruma gerçekleşir. Bu da titreşimin dalga hareketi şeklindeki esnekliğini kaybettiren önemli bir faktördür. Bunu önlemek adına günde 2-3 litre su tüketilmesi önerilmektedir.

Yaşlanmaya bağlı Ses Tellerini Etkileyen Nörolojik Olaylar:
Larinksin ve sesin ortaya çıkmasında yardımcı organların oldukça sofistike ve koordineli hareketi, kompleks bir sinir ağı sayesinde olmaktadır. Yaş arttıkça bu sinir liflerindeki uyarı iletim hızı azalmakta ve kasların birbiriyle uyumu bozulmaktadır.

Yaş ilerledikçe en sık karşılaşılan ses sorunu seste titremedir. Herhangi bir nedene bağlı olmaksızın gelişebileceği gibi (Primer Vokal Tremor), Parkinson vb. bazı hastalıklar nedeniyle de oluşabilir. Bunun yanısıra ses tellerinde felce yol açan nöromüsküler paraliziler, ses teli eklem hareket bozukluğu gibi hastalıklar yaş ilerledikçe daha çok karşımıza çıkmaktadır. Bu durumda erken tanı konması, ses fonksiyonlarının geri kazanılmasında oldukça önemlidir.

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları ve Ses:
Ses tellerini negatif olarak etkileyebilen en sık karşılaşılan gastrointestinal sistem hastalığı Reflü’dür. Reflü her yaşta karşımıza çıkabileceği gibi, yaş ilerledikçe görülme sıklığı artmaktadır.

Solunum Hastalıkları ve Ses:
Sesin oluşturulma sürecini nefes alıp vermek başlatır. Akciğer ve göğüs kafesine ilişkin hastalıklar solunum kapasitesini azaltıp yetkin bir konuşma ve şarkı söyleme için gerekli solunumsal desteği ve kontrolü sınırlandırmaktadır.

Hormonal Sorunlar ve Ses:
● Tiroid hormonu:
Kişi yaşlandıkça, tiroid hormon salınımında azalma meydana gelir ki, bu hormon kasların enerjisini ve dokuların nemliliğini sağlamada oldukça önemlidir. Menapoz ya da andropoza bağlı Presbifoni’de (yaşlılığa bağlı ses bozukluğu) tiroid hormonlarının kontrol altında tutulması gerekir.
● Progesteron:
Progesteron yumurtalıklar tarafından salgılanan ve sadece üreme fonksiyonunda görevli olduğu sanılan bir hormondur. Halbuki Gago tarafından yapılan bilimsel çalışmalarda bu hormonun sinir hücreleri tarafından da salındığı gösterilmiştir. Çünkü progesteron, sinirlerin etrafını çeviren koruyucu bir tabaka olan Myelin’in yapımını aktive etmektedir ve bu sayede sinir hücresini koruyucu etkiye sahiptir. Myelinle kaplı sinirler uyarıları daha iyi ve daha hızlı iletirler. Menapoz döneminde, progesteron hormon yapımındaki azalma, myelin kılıfının yapımında azalmaya ve bunun sonucunda sesin özellikle şarkı söyleme esnasındaki kontrolünde azalmaya yol açmaktadır.
● Menapoz:
Menapozda östrojen seviyesinin azalması, ses tellerini kaplayan mukus tabakasının kalınlaşması ve bunun sonucunda ses tellerinin tonüsünü ve kontürünü kaybetmesine, bu da kadın sesinin derinleşip kalınlaşarak erkek sesine dönüşmesine neden olmaktadır.
● Andropoz:
Testislerden üretilen androjenler vücutta kan akımını hızlandırmakta ve oksijenlenmedeki bu artış sayesinde kasların performansı artmaktadır. 70′li yaşlarda andropoz denilen androjen hormon eksikliğinde, larinks kaslarının yeterli çalışmaması ses bozukluğuna neden olmaktadır. Prostat büyüklüğü ya da kanseri vb. bir engel durum yoksa, androjen tedavisi ses tellerinin şeklini düzeltmede, kasların eski tonüsüne kavuşmasını sağlamada ve bu sayede daha güçlü bir sesin sağlanmasında oldukça yardımcı bir yöntemdir.

Yaşlanan Sesin Paradoksu:
Kadınlarda menapoz döneminde hormonal dengedeki androjen lehine kayma nedeniyle her iki ses teli zamanla atrofiye uğrar. Ses tellerinin üzerini kaplayan müköz tabaka incelir ve dehidrate olur. Bunun sonucunda ilk olarak sesin aralığı daralır, yüksek harmonikler kaybolur, ses güçsüzleşir ve çabuk yorulur. Tedavisinde hormon replasman tedavisi, ses koruyucu beslenme ve yaşam tarzı, ses terapisi, ses tellerinin kalınlaştırılması için ses telleri içine bazı maddeler enjekte edilmesi gibi seçenekler bulunmaktadır.

Erkeklerde de benzer mekanizmayla ortaya çıkan ses bozukluklarında, prostat hipertrofisi vb. engel bir durum yoksa hormon replasman tedavisi, ses terapisi, düzenli egzersiz ve konuşma önerilmektedir.
Bunun yanısıra ek nörolojik hastalıkların tedavisi, reflü tedavisi, sigara ve irritanlardan kaçınma, bol sıvı tüketimi, nemlendirme ve kısa süreli balgam söktürücü kullanımı da bu tedavilere eklenmelidir.

Önemli olan ses bozulmadan koruyucu önlemleri çok daha genç yaşlarda alabilmektir. Bu da düzenli spor, bol sıvı alımı, ses tellerinin nemlendirilmesi ve yağlandırılması için özel spreylerin kullanımı, diş bakımı, dengeli beslenme, C vitamini, E vitamini, magnezyum kullanımı ve sigara gibi tütün maddelerinin tüketilmemesi ile sağlanabilecektir.

KAYNAK:
1. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery-Yazar: Michael S. Benninger, M.D.
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Henry Ford Hospital, MI, Jean Abitbol, M.D.
Chief Medical Officer, Faculty of Medicine, Paris-France, http://www.entnet.org/mktplace/geriatricOtolaryngology.cfm

Son 10 yılda ilerlemiş baş-boyun kanserlerinin tedavi algoritminde belirgin değişiklikler olmuştur. İleri evre gırtlak kanserinin günümüzdeki tedavi protokolünde ya organ koruma (gırtlak alınmadan) yani kemoterapi+radyoterapi (CRT) ya da gırtlağın tamamen çıkarılması (total larenjektomi) sonrası radyoterapi uygulanmaktadır. Ayrıca orofarinks (boğaz) ve hipofarinks (yutak) kanserlerinde de kemoterapi+radyoterapi uygulanmaktadır.

 CRT protokolleri her ne kadar organ koruma sağlasa da kişinin yaşam kalitesinde (quality of life=QOL) bazı sıkıntılı değişiklikler yaratabilmektedir. QOL hasta anketleriyle değerlendirilmektedir. Ankette hastaların verdiği bilgiler psikolojik, sosyal, mesleki ve fiziksel donelere göre (örneğin ağrı, dış görünüm, günlük aktivite, boş zamanlarını değerlendirme, yutma, çiğneme, konuşma, omuz hareketinde rahatlık, tat, tükürük miktarı, ruh hali, endişe) puanlanır ve elde edilen rakam yüksekse kişinin yaşam kalitesi de yüksek demektir, düşük ise kişinin tedavi sonrası yaşam kalitesi o oranda düşmüş demektir.

Baş-boyun kanserli kişilerin, genellikle uzun yıllar sigara ve/veya alkol kullanımına bağlı ek sağlık sorunları (kronik akciğer hastalığı, koroner arter hastalığı vb.) olmaktadır. Yutak bölgesini tutan kanserlerde, yutma sorunlarına bağlı kilo kaybı ve malnütrisyon karşımıza çıkabilmektedir. Ek olarak şeker hastalığı gibi bir faktörün varlığında sorunlar daha da büyümektedir.

Baş-boyun bölgesinde, özellikle ağız tabanı ve yutak bölgesi tümörleri, belli bir büyüklüğe ulaşmadan belirgin semptom vermedikleri için maalesef ki erken tanıda gecikilebilen tümörlerdir. Bu da prognozu oldukça etkilemektedir.

CRT (kemoradyoterapi) SONRASI ERKEN DÖNEM SORUNLARI:

En sok karşılaşılan sorun mukozittir (ağız-boğaz bölgesinde yaralar oluşması), bu da bazen tedaviye ara verdirecek kadar şiddetli olabilir. Ayrıca kansızlık, lökosit sayısında azalmaya bağlı enfeksiyonlara yatkınlık, enfeksiyon ortaya çıktığında buna bağlı komplikasyonlar, böbrek toksisitesi, işitme sinirinin kemoterapiden etkilenmesi (ototoksisite), deri değişiklikleri (radyasyon yanığı vb.), halsizlik ve kilo kaybı da erken dönem sorunlarındandır.

 CRT (kemoradyoterapi) SONRASI GEÇ DÖNEM SORUNLARI:

Erken dönemde ortaya çıkan pek çok sorun, tedavi bittikten sonra şiddetini yitirmektedir. Yayınlara göre tedaviden 6-12 ay sonra QOL skorları tedavi öncesi skorlama derecelerine yaklaşmaktadır. Ancak geç dönemde hastaların yaşadığı sorunların başında da ağız kuruluğu ve yutma güçlüğü gelmektedir. Bu da hastaların %50′sinde normal beslenmeye geçişi güçleştirmektedir. Hatta bazı hastalar uzun süre nazogastrik tüpten (burundan mideye yerleştirilen yumuşak beslenme tüpü) beslenmek zorunda kalmaktadır.

Ağız kuruluğunu gidermek üzere, CRT sırasında Amifostine (ETHYOL®) adı verilen ilacın kullanılması önerilmektedir. Amifostine, hücre koruyucu bir ilaç olup, kemoterapiden veya radyoterapiden 30 dk önce kol damarından serum şeklinde uygulanır. Uygulama sonrası bu ilacın özellikle tükrük bezlerinde fazlaca biriktiği ve bu sayede ağız kuruluğunu azalttığı ifade edilmektedir.

Türkiye’de bu ilaç, SGK önergesine göre, 3 uzman hekim tarafından düzenlenen ve tedavi protokolünü gösterir sağlık kurulu raporuna dayanılarak sadece ruhsatlı endikasyon alanlarında kullanılabilen ve uzman hekimlerce reçetelendirilecek  ilaçlar listesindedir. Ayaktan kemoterapi yapılacak kanserli hastalara tedavi protokolünü gösterir uzman hekim raporuna dayanılarak kür tanımına uyacak tedavi uygulanıyor ise bir kürlük, kür tanımına uymayan tedavi uygulanıyor ise en fazla 3 aylık dozda ilaç verilebilmektedir. *

Diğer geç dönem sorunları ağrının devam etmesi, ses kısıklığı, tat duyusunda azalma ve çiğnemede zorluktur.

SONUÇ:

Hekimlerin baş-boyun kanserli hastaların tedavisinde hangi tedavi protokolünün daha uygun olacağını belirlemede hastayla birlikte karar verebilmeleri adına, hastalarına muhtemel erken dönem ve geç dönem yan etkilerini ayrıntılı anlatarak hastayı hazırlamaları, olabildiğince bu yan etkilere karşı önlem almaları, sonrasında bunlar geliştiğinde ise yeterli destek tedaviyi sağlayabilmeleri hastanın tedavi sonrası yaşam kalitesini oldukça olumlu anlamda etkileyen bir faktördür.

KAYNAK:

1. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery-Yazar: Marilene B. Wang MD, Associate Professor, UCLA School of Medicine, http://www.entnet.org/mktplace/geriatricOtolaryngology.cfm
2. *http://istanbul.sgk.gov.tr/sss/index.php?action=article&cat_id=001&id=23379