Nasıl konuşuruz?
Normalde konuşmanın gerçekleştirilmesinde 3 fizyolojik mekanizma birlikte çalışmaktadır. İlki körük gibi havayı gırtlağa doğru basan akciğerlerdir. İkincisi birbiriyle birleşip ayrılmaları sırasında bu havada dalgalanma yaratarak ses çıkmasını sağlayan gerçek ses telleridir. Ses telleri konuşma sırasında saniyede 85-255 kere titreşerek bir siklus oluşturur. Bu sayede titreşen hava dalgası üçüncü mekanizma olan “ses rezonatörleri”ne gelir ki, bunlar yutak, yumuşak damak, yanaklar, dudaklar ve özellikle dilden oluşur. Bu organlar titreşen sesi anlamlı kelimelere dönüştürürler.
Üst solunum yolları kanserlerinin en sık yerleştiği ikinci yer gırtlaktır. Tedavide cerrahi, radyoterapi, kemoterapi gibi çeşitli yöntemler bir arada ya da tek başına uygulanır. Tüm bu tedavilerde amaç mümkün olduğunca gırtlağın bütünlüğünü korumak olsa da ileri derecede kanser tutulumu olan vakalarda maalesef bazen gırtlağın tamamen alınması (total larenjektomi) gerekebilmektedir.
Gırtlak alındıktan sonra konuşma nasıl gerçekleştirilebilir?
1859′lu yıllarda bu soruya yanıt aramak üzere ses protezleri geliştirilmeye başlanmıştır. İlk yapay gırtlak Çek fizyolog Johann Czermak tarafından dizayn edilmiştir. İlk olarak havayolu geçirdiği bir enfeksiyon sonrasında tamamen tıkanarak soluk borusuna delik açılmak (trakeotomi) zorunda kalınan 18 yaşında bir kızda denenmiştir. Alet soluk yoluna giden bir tüp ve metal bir düdük ağzından oluşmaktaydı. Hasta düdüğü öttürünce ses oluşuyordu. Son 60 yılda bu cihaz üzerinde pek çok düzenlemeler yapılmış olsa da bu ses protezi soluk borusundaki çevre dokularda tahriş yaratarak solunum yolu enfeksiyonlarında artış, ağrı ve buna bağlı kullanım güçlüğü nedeniyle zamanla kullanımdan kalkmıştır.
1874′te Carl Gussenbauer tarafından ilk başarılı larenjektomi (gırtlağın tamamen alınması ameliyatı) gerçekleştirilmiştir 36 yaşında bir din adamına uygulanan bu ameliyat sonrasında hasta 4 ay hastanede yatmış ve evine Gussenbauer tarafından dizayn edilen yapay gırtlakla konuşmayı öğrenmiş olarak gönderilmiştir. “Yapay gırtlak” bir kamış yoluyla soluk borusundaki havanın yutağa geçirilmesi mekanizmasına dayanmaktadır.
1922′de Seeman ilk defa olarak yemek borusunun üst kısmının yeni bir gırtlak gibi çalışarak ses üretimine katkısı olabileceğini saptamıştır. Bu durumda mide ve yemek borusunun alt kısmı hava deposu olarak kullanılmaktadır. Bu şekilde konuşmaya “yemek borusu konuşması” (özofagus konuşması) adı verilmektedir.
1927′de Beck ilk defa ses yaratmak amacıyla trakeo-özofageal fistül yapılması (soluk borusundan yemek borusuna doğru oluşturulan delik) fikrini ortaya atmıştır.
1929′da Bell Laboratorları, tip 2A adı verilen yeni bir tür yapay gırtlak dizayn etmişlerdir. Bu aletin özelliği ağızla soluk borusundaki kalıcı delik (stoma) arasındaki hoparlöre bağlanan ve bir tüp içinde titreşen düdük dilinden oluşmaktadır. Tüp yoluyla düdük ağzından geçerek soluk borusuna itilen hava, yapay konuşma oluşturmak üzere konuşmacının ağzında şekillendirilir. Bu model, ufak tefek değişiklikler yapılarak, yıllarca Western Elektrik Şirketi tarafından pazarlanmıştır.
1942′de, bilinen ilk elektronik gırtlak olan Sonovox, Wright tarafından geliştirilmiştir. Bu alette boynun yumuşak dokularından iletilen ses boğazda oluşturulmaktadır. Bu cihaz pek çok elektronik gırtlağın (elektrolarinks) dizaynına yol açmıştır ve ayrıca Walt Disney’in ünlü “Dumbo” çizgi filmindeki trenin seslendirilmesinde kullanılmıştır.
1957′de Dr. Herbert Cooper ve Rand Development Corporation mühendisleri tarafından geliştirilip pazarlanan Cooper-Rand ağız tipi elektronik gırtlak, diğerlerinden farklı olarak ses yüksekliği ve tınısını bağımsız olarak kontrol edebilmektedir.
1960′da Asai trakeo-özofageal şant (soluk borusuyla yemek borusu arasında bağlantı) yoluyla sesin restorasyonunu ortaya atmıştır. Başlangıçta 3 ayrı müdahale gerektiren, sonrasında müdahalenin bire indiği bu yöntemin olumsuz yanları şantın bozulması, daralması ve aspirasyon (yiyecek ve içeceklerin soluk borusuna kaçması) idi.
1979′da Singer ve Blom trakeo-özofageal zımba (tracheoesophageal puncture-TEP) ve silikon protezi ortaya attılar. O zamandan günümüze değin bu kişilerin sundukları bu çözüm, yöntemde ve protezde pek çok değişikliklere uğramasına rağmen kullanılagelmektedir.
Günümüzde total larenjektomi sonrası konuşmanın restorasyonunda temel 3 yöntem kullanılmaktadır:
1. Özofagus konuşması
2. Elektronik gırtlak
3. Trakeo-özofageal zımba (TEP) ve silikon protez
Özofagus konuşması:
Özofagus konuşması, 1980′lerin başına kadar 100 yıldan fazla süredir gırtlaksız konuşmada temel metod olmuştur. Kişi ağız ve yutağa hava pompalayıp bunu yemek borusuna gönderip daha sonra geğirerek yutak-yemek borusu bileşkesini titreştirmekte, bu sırada ses rezonatör organları (dil, dişler, dudak, vb.) sayesinde bu sesi patlar şekilde olan bir konuşmaya çevirmektedir.
Bu yöntemin avantajları yapay gırtlaktan daha az dikkat çekici olması, tükendikçe alınması gereken pil vb. bir parçaya ihtiyaç olmaması, mekanik bir ses yaratmaması, ek cerrahi gerektirmemesi ve eller kullanılmadan konuşma yapılabilmesidir.
Bu yöntemin en büyük dezavantajı ise pek az larenjektomili hastanın bu konuşmayı becerebilmesidir. Özofagus konuşmasında başarılı olunabilmesi için aylarca konuşma terapisi yapılması gerekir.
Elektronik gırtlak:
2 tür elektronik gırtlak bulunmaktadır:
- Eksternal (dışarıdan uygulanan) tip: En sık kullanılanıdır, boyundan uygulanır.
- Ağız tipi (ağız içinden uygulanan cihaz)
Eksternal tip olanı boyun yan tarafı, çene altı ya da yanağa temas ettirilerek kullanılır. Ses titreşimi metal ya da plastik bir başlık yoluyla boyundaki dokular aracılığıyla yutak, yemek borusu girişi ve ağız kavitesine iletilir, ses rezonatörleri ile konuşma oluşturulur. Pek çok boyun tipi cihaz, özel bir adaptörle ağız içi cihaza dönüştürülebilir. Ağız kavitesinin arka kısmına bir tüp yerleştirilerek oluşturulan ses konuşmaya çevrilir. Ağız içi cihazlar, deri yoluyla yeterli ses iletimini beceremeyen hastalarda tercih edilir. Ayrıca ameliyat ve radyoterapi sonrası boyundaki yara ve şişliklerin iyileşmesi döneminde de seçilebilir.
Her iki tür de elektrikle çalışır. Sert davul gibi bir membrana pille çalışan elektomanyetik bir pistonun çarpmasıyla bir titreşim elde edilir, bunun frekansı normal insan sesi frekansına yakındır. Sonrasında bu ses dil, diş, dudak ile anlaşılabilir bir konuşmaya dönüştürülür.
Elektronik gırtlağın en büyük avantajları kullanımının kısa sürede öğrenilebilmesi, ameliyattan hemen sonra kullanılabilmesi, rölatif olarak maliyetinin düşük olması ve bakımının kolay olmasıdır. Dezavantajları ise mekanik bir ses yaratması, kontrollerin ayarlanabilmesi için ellerden birinin devamlı kullanılıyor olması, pil bağımlı olması, ağız tipinin devamlı tükürük ve gıdalarla temas nedeniyle sık temizleme gerektirmesi ve ağız kavitesine bir tüp yerleştirilmesi zorunluluğudur.
Trakea-özofageal zımba (TEP) ve silikon protez :TEP, günümüzde larenjektomi (gırtlağın alınması) sonrası konuşmanın sağlanmasında en çok tercih edilen yöntemdir. Soluk borusu ile yemek borusu arasında cerrahi bir fistül (delik) oluşturulur. Bu delik ya larenjektomi ameliyatı esnasında (primer tip) ya da ameliyattan haftalar, aylar, yıllar sonra (sekonder tip) uygulanır. İşlemden birkaç gün sonra klinisyen fistülün uzunluğunu hesaplar, tek taraflı valv sistemine sahip olan uygun bir boy ve tipte protezi seçip yerine yerleştirir. Kişi konuşma sırasında stomayı (gırtlak alındıktan sonra soluk yolunu cilde ağızlaştıran delik) parmağıyla tıkayarak konuşmanın oluşmasını sağlar.
Trakea-özofageal konuşmanın temelinde soluk verme esnasında soluk borusundaki havanın fistül kanalındaki küçük, silikon valvli protez yoluyla yutağa geçirilmesi mekanizması vardır. Protez tek yön geçişli valv sistemiyle havanın soluk borusundan yemek borusuna geçmesine izin verirken, yiyecek, sıvı ve tükrüğün yemek borusundan soluk borusuna geçişini önlemektedir. Yemek borusuna geçen hava yutak-yemek borusu birleşim yerindeki mukozayı titreştirip ses oluşmasını sağlar, ağız kavitesi ses rezonatör organlarının yardımıyla da bu ses konuşmaya çevrilir.
Bu protez iki parçadan oluşur: Dış muhafaza ve buna uygun valv. 2 tür muhafaza vardır: Birincisi Blom, Singer ve Hamaker tarafından dizayn edilen standart peristomal muhafazadır ki stoma etrafındaki deriye özel bir sıvı yapışkan maddeyle tutturulan bir disk şeklindedir. İkincisi ise 1988′de Barton ve arkadaşları tarafından geliştirilen Barton düğmesidir ki, bunda stoma içi bağlantı bulunmaktadır. Yumuşak, silikon maddeden yapılan bu düğme hastanın stoma genişliğine uygun olarak seçilir.
Trakeo-özofageal konuşmanın pek çok avantajı bulunmaktadır. İşlem kişi vazgeçtiği anda geri döndürülebilir. Bu tip konuşma özofageal konuşmadan daha kolay öğrenilmektedir. Hava deposu akciğerler olduğu için daha doğaldır, daha anlaşılabilirdir ve bir solukta daha çok kelime (25-30) çıkarılabilir. En büyük dezavantajı ise konuşma esnasında bir elle stomayı kapatma zorunluluğudur.
Gerçi son zamanlarda el kullanmadan çalışan protezlerin yapılmasıyla bu sorun aşılmıştır. Bir diğer sorun kişinin akciğer kapasitesinin yeterli olmasının gerekliliğidir. Diğer sorunlar özofagus arka duvarının zamanla aşınması ve özofagus yırtığıdır.Primer tip TEP uygulanması radyoterapiye engel teşkil etmemektedir. Yapılan çalışmalarda radyoterapinin primer TEP sonrası komplikasyon oranını arttırmadığı saptanmıştır.
TEP sonrası en sık görülen sorunlardan biri konuşmanın sağlanmasında başarısızlıktır. Bu başarısızlık oranı %3-15 arasındadır. Buna yol açan faktörler hastanın motivasyon ve öğrenme kapasite yetersizliği, nörolojik sorunlar (felç vb.), artrit (ellerini kullanmasına engel olacak eklem sorunları olması) olarak sayılabilir. Ayrıca stomanın daralması, tümörün tekrarlaması, skar dokusu oluşması ve faringoözofageal spazm da başarısızlık nedenidir. Bu spazmın nedeni yemek borusu orta kısmı hava ile dolduğunda yutak kaslarındaki ani kasılmalardır. %10-12 hastada başarısızlık nedenidir. Botox enjeksiyonları ile bu spazm çözülebilir.
Özetle, larenjektomi sonrası konuşamama hastalar için en rahatsız edici yoksunluk olarak algılanmakta olsa da konuşmanın sağlanabilmesi ve normal yaşama dönülebilmesi için kişiye özel pek çok uygulama bulunmaktadır.
*KAYNAK: http://www.bcm.edu/oto/grand/08_25_05.htm, Voice Rehabilitation
after Total Laryngectomy- August 25, 2005-Christina L. Corey, M.D.
(Houston-Texas)- Baylor College of Medicine KBB Departmanı Seminer Özetleri
