Streptococcus pyogenes (grup A beta hemolitik streptokok) bademcik iltihabı, kızıl, akut romatizmal ateş, böbrek iltihabı (akut glomerülonefrit), deri iltihapları (impetigo, nekrotizan fasciitis) gibi ciddi enfeksiyonlara yol açabilen önemli bir mikrop türüdür.
Mikrop, antijenik farklılıklarına göre grup A, B, C şeklinde alfabetik olarak adlandırılan 20′den fazla tipe ayrılmaktadır. B grup streptokoklar bebek sepsisine (kana mikrop geçmesi) yol açabilirken, diğer tipler daha az riskli hastalıklara yol açmaktadır.
S pyogenes’in en önemli özelliği, hücrelerin içine yerleşerek etki etmesidir. Bu nedenle boğaz kültürü (özel bir pamuklu çubuğu bademcik üzerindeki birikinti ve salgılara sürtüp mikrobiyolojik incelemeye tabi tutma işlemi) yapıldığında bazen saptanamayabilir. Bu da özellikle “taşıyıcılık” ( mikrobun bademcikler ve boğaz dokusunda yerleşip hastalık yapmaması ancak bulaştırıcı olma hali) adı verilen durumda antibiyotik tedavisinin başarısız olmasını açıklamaktadır.
Streptokok enfeksiyonları özellikle kışın ya da baharın erken dönemlerinde sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak streptokoksik deri enfeksiyonlar istisna olarak yazın daha sık görülür.
Yenidoğanda, anneden plasenta yoluyla bebeğe geçen antikorlar sayesinde genellikle streptokok enfeksiyonu görülmez. Genellikle 3 yaş üstü çocukları tutan bu mikrop, bu yaş grubunda en sık boğaz enfeksiyonu yapan ajandır. Özellikle de kreş ve okullarda salgınlar yapabilmektedir.
5-15 yaş arası çocuklarda ise streptokok enfeksiyonuna bağlı akut romatizmal ateş sık görülmektedir. Streptokoksik üst solunum yolu enfeksiyonu olan bir çocukta bu hastalığın gelişme ihtimali %3′tür.
Streptococcus pyogenes yaralar ortaya çıkmadan 1 hafta önce sağlıklı deri üzerinde yer alabilir ve bu süre zarfında bir başkasına bulaşabilir.
İnsandan insana S pyogenes bulaşımı asıl olarak tükrük, sümük gibi üst solunum yolu salgılarıyla olmakta, ayrıca yiyecek ya da sularla da bulaşabilmekteyken kedi-köpek vb. hayvanlar yoluyla bulaşma olmamaktadır. Özellikle çocuklar havada asılı kalan burun ve ağız salgılarıyla temasla hastalanmaktadır.
Farenjit için mikrobun enkübasyon süresi (vücuda girdikten sonra üreyip hastalık bulgularının ilk ortaya çıktığı döneme kadar olan süre) 2-5 gündür. Antibiyotik tedavisi başlandıktan 24 saat sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar.
Tırnak araları ve anüs etrafı bölge de bu mükrobu barındırıp impetigo denen deri enfeksiyonunun yayılmasında rol oynayabilir.
Laboratuar tahlilleri:
- Grup A beta hemolitik streptokok tanısı için kültür altın standarttır. Hastalık bulgularına göre boğaz, kan, beyin omurilik sıvısı, deri akıntısı ya da deri biopsisi materyali, balgam, bronşioalveoler sıvı aspirasyon materyali, abse sıvısı vb. kültürde üretilerek bu mikrop araştırılır.
- Antistreptokokkal antikor (ASO) vb. serolojik testler de tanıya yardımcı testlerdir.
- Hemogram, periferik yayma, sedimentasyon, CRP gibi testler de tanı koymada yardımcı testlerdir.
Görüntüleme yöntemleri:
- Streptokok zatürresi, eklem iltihabı, beyin absesi, akut romatizmal ateş ve glomerülonefrit tanısında çeşitli röntgenler, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans, ultrasonografi, ekokardiyografi, radyoizotop böbrek taraması vb. kullanılabilir.
TANI VE TEDAVİ:
Streptokoksik Farenjit:
Genel kural olarak boğaz ağrısı olan her çocuğa yukarıda sayılan tanı yöntemlerinin uygulanması gerekmemektedir. Aile bireylerinden birinde ya da okul arkadaşlarında beta-hemolitik streptokok saptanmış olması, tek başına boğaz ağrısı ve ateş olması durumunda boğaz kültürü ve bazı kan tahlilleri yapılabilir. Streptokoksik boğaz enfeksiyonu olan çocuklarda öksürük, şeffaf burun akıntısı, gözlerde kaşıntı vb. viral enfeksiyon bulguları olmaz.
Bununla birlikte küçük çocuklarda streptokoksik boğaz enfeksiyonu atipik bulgu verebilir. Örneğin hafif ateş, iştahsızlık, koyu sarı-yeşil burun akıntısı, kusma, karın ağrısı olabilir.
Boğaz muayene edildiğinde tipik olarak bademcik ve faringeal bölgede kızarıklık, küçük dilde şişme ve kızarma, yumuşak damakta mukoza altı kanama odakları, boyun üst kısmında iki taraflı şiş-ağrılı bezeler görülür. Bademcikler büyümüş, yüzeylerinde beyaz zarlar oluşmuştur. Dil kırmızı ve şiş olabilir. (çilek dili) Bu bulgularla birlikte deride döküntülerin varlığı kızılı akla getirir.
Streptokoksik boğaz iltihabı tanısında en hızlı test Rapid Strep-A testidir. Bademcik üzerindeki ya da farinksin kızarık yerinden steril pamuklu çubukla alınan örnek, hızlı bir antijen testine tabi tutulup dakikalar içinde sonuç alınabilir. Ancak bu testin duyarlılığı %70-90 arası değişmektedir. Yani pozitif bir testte kültürle kontrol yapmaya gerek yoktur, ancak sonuç negatif ise boğaz kültürü yapılarak doğrulanması gerekir. Boğaz kültürü, alınan materyalin özel besiyerlerinde üretilip gerekirse antibiyotik duyarlılığının da incelenmesini içerir ki 48 saatten önce sonuç alınamamaktadır. Doğru yerden alınmışsa testin duyarlılığı %90-95′tir.
Kişinin muayene bulgularına dayanarak kültür sonucunu beklemeden antibiyotik başlanabilir, kültürde streptokok yoksa kesilir, varsa devam edilir. Akut romatizmal ateş gelişimini önlemek üzere hastalık bulgularının ortaya çıkışından sonra tedavi 9 gün gecikmeli olarak bile başlansa etkili olacaktır.
Tedavide penisilin (alerji varsa eritromisin) ilk tercihtir. Şikayetler geçse bile 10 gün alınması gerekir.
Streptokoksik Deri Enfeksiyonu:
İmpetigo ya da tıbbi adıyla “Superficial pyoderma” en sık görülen grup A Streptococcus deri enfeksiyonudur. Düşük sosyoekonomik kültür ve buna bağlı kötü hjyen, böcek ısırması, uyuz, travma vb. sonucu deri bütünlüğünün bozulması sonrasında genellikle havanın sıcak olduğu mevsimlerde sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Yaralar ağrısızdır ve ateş yapmaz. Çoğunlukla 2-5 yaş çocuklarda görülür. Öncelikle çevresi kızarık sivilcemsi (papüloveziküler) bir lezyon olarak başlar, veziküller kısa zaman içinde pürülan hale geçer ve birbiriyle birleşerek kalın, bal sarısı rengi bir kabukla kaplanır. Daha çok yüzde ve el-kol-bacaklarda yerleşir. Tedavi edilmediğinde müzminleşir ve vücudun diğer kısımlarına yayılmaya başlar. Daha derin dokulara inerek ektima adı verilen yaralara yol açabilir.
Streptokokkal sellülit akut gelişip hızla yayılan bir deri-derialtı enfeksiyonudur. Genellikle yanık, travmaya bağlı yara gelişimi, cerrahi yara, zona zemininde gelişir. Tutulan bölge ağrılı, sıcak ve kızarık, kişinin genel durumu bozuktur. Hızla tanı konulup tedavisi gerçekleşmediğinde nekrotizan fasciitise (streptokoksik gangren) dönüşebilir.
Kızıl:
Genel olarak 3-12 yaş çocuklarda görülen kızıl(1-5 yaşları arasında %25, 5-10 yaşları arasında %50, 10-70 yaşları arasında %25) , 1-7 gün süren ( genellikle 2-4 gün) kuluçka döneminden sonra ani başlayan ateş, kusma, baş ağrısı, farenjit, titreme, karın ağrısı bulguları ile gider.
Ateş genellikle aniden yükselir ve 2. günde 39.6-40 0C’ye ulaşabilir. Tedavi edilmezse 5-7 gün içinde ateş normale döner. Penisilin tedavisi başlanırsa ateş 12-24 saat içinde düşer.
Bademcikler kızarık, şiş ve üzeri beyaz zarla kaplıdır. Dil üstünde başlangıçta beyaz bir örtü ve onun altından çıkan kırmızı ödemli papillalar, beyaz çilek manzarasını oluşturur. 1-2 gün sonra beyaz örtü kaybolur ve dil, kırmızı çilek manzarasına döner. Damak ve küçük dil kırmızı ve ödemlidir.
Döküntü yaygın noktalı kızarıklık tarzında olup, kırmızı, noktasal ve ince sivilceler şeklinde görülür. Döküntüler koltuk altından, kasıklardan ve boyundan başlar. İğne başı büyüklüğündeki döküntüler 24 saat içinde tüm vücuda yayılır. Döküntüler birleşerek yaygın bir hal alır. Alın ve yanaklar kırmızıdır, ağız çevresi ve çene soluktur buna “perioral pallor” denir. Antekübital fossa (kol ön yüzündeki katlantı bölgesi), bilek, kasık, boyun gibi bölgelerdeki döküntüler, basmakla solmayan kırmızı çizgiler şeklindedir ve buna “Pastia çizgileri” adı verilir. Ciddi olgularda karın bölgesi, el ve ayaklarda küçük veziküler (uçuk gibi) lezyonlar görülebilir. Birinci hafta sonunda soyulma, yüzden ince kepeklenme tarzında başlar, gövdeye en son olarak el ve ayaklara yayılır. Soyulmanın süresi ve yaygınlığı, döküntünün şiddetine bağlıdır, 6 hafta kadar sürebilir.
Tanıda kızıl geçiren biriyle temas etmek önemli bir ipucudur. Boğazda mikrobun saptanması, ASO tetkiki ile de tanı netleştirilir. Tedavisinde penisilin (alerji varsa eritromisin) seçilmektedir.
Akut romatizmal ateş:
Genellikle 5-15 yaş arası çocuklarda görülen ve streptokoksik enfeksiyonun yol açtığı bu komplikasyon, sadece streptokoksik boğaz enfeksiyonu olan çocukların %3′ünde ve enfeksiyondan 2-4 hafta sonra ortaya çıkmaktadır. Mikrobun yapısında barındırdığı bir proteine karşı vücudun ürettiği antikorların, benzer protein yapısındaki vücut hücrelerine saldırıp harap etmesi nedeniyle ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu konuda daha ayrıntılı bilgiyi http://tr.wikipedia.org/wiki/Akut_Romatizmal_Ate%C5%9Fweb sayfasından edinebilirsiniz.
Akut glomerülonefrit:
Boğaz ya da deriyi tutan streptokok enfeksiyonunun 1-2 hafta sonrasında görülebilir. Mekanizması akut romatizmal ateşteki gibidir.
KORUNMA:
Okul ve kreşe giden çocukların %20′sinde herhangi bir hastalık olmadan aylarca boğazda beta mikrobu taşıyıcılığı olabilir. Her taşıyıcının, şikayeti olmadıktan sonra mutlaka tedavi edilmesi gerekmemektedir. Hatta nezle-grip gibi viral bir enfeksiyon geçiren bir taşıyıcı çocuğa yapılan boğaz kültüründe streptokok saptanması, aslında viral enfeksiyon tedavisi alması gereken çocuğa boşu boşuna antibiyotik yüklenmesine yol açabilmektedir. Streptokok taşıyıcıları bulaştırıcı değildir ve çocukta herhangi bir enfeksiyon gelişmedikten sonra akut romatizmal ateş vb. de yapmaz. Ancak evdeki bireylerin sık streptokok enfeksiyonu geçirmesi durumunda taşıyıcı konumundaki çocukların da tedavi edilmesi gerekir.
Diş fırçaları iyi yıkanmadığında 15 gün süreyle bu mikrobu barındırabilir. İyi bir yıkama sonrası, aktif streptokok enfeksiyonu olan bireyin diş fırçasında 3 gün kadar yaşayabilen bu mikrop, antibiyotik etkisi başladıktan sonra kişiyi tekrar enfekte edemez.
Aile fertlerinden birinde streptokok enfeksiyonu saptandığında, riskli hastalığı olan (akut romatizmal ateş, böbrek sorunları, kalp kapakçık hastalığı, kanser vb. olan) diğer fertlerden boğaz kültürü alınarak mikrop saptananların da tedavi altına alınması gerekir. Sağlıklı bireylerden kültür alınması ya da bu kişilerin koruyucu ilaç almaları gerekmez.
Akut romatizmal ateş veya romatizmal kalp hastalığı olduğu bilinen kişilerin akut streptokok enfeksiyonlarından korunması için her 3-4 haftada bir penisilin iğnesi olması önerilir.
Streptokok türleri için halen bazı aşı geliştirme çalışmaları devam etmektedir. Pnömokok aşısı, streptococcus pneumonia mikrobunun yol açtığı orta kulak iltihabı, sinüzit, zatürreye karşı korumak amacıyla 6 hafta-9 yaş arası çocuklarda uygulanmaktadır. ABD’de rutin olarak uygulanmakta olan bu aşı bebeklik döneminde 2. aydan başlayarak en az 1 ay ara ile 3 doz ve 1 yıl sonra tekrar dozu olmak üzere 4 kez yapılır. Diğer yaş grupları için farklı aşılama programı uygulanmaktadır.
KAYNAK: http://www.emedicine.com/PED/topic2702.htm
http://www.healthcaresouth.com/pages/askthedoctor/strep.htm
http://www.aafp.org/afp/20030215/practice.html
